慢性病逐渐成为威胁人类健康的主要因素。随着我国居民生活水平的不断提高，生活节奏加快以及不良的行为习惯、生活方式，我国社区居民高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病发病率在逐年上升。下梅林社区健康服务中心辖区范围常住人口约3万人，目前管理的高血压患者有966人，糖尿病患者有332人，建立慢性病管理专案一共有1298人。除此之外，每年新发现高血压病人约100人，糖尿病人约20人。

　　我们社区护士对慢病管理的具体内容包括以下方面：1.首先给慢病患者建立个人健康档案和家庭档案，签约家庭医生。2.指导患者定期测量血压、血糖以及测量方法。3.定期对该患者进行随访（社康门诊随访和电话随访），动态了解其服药、饮食、运动、疾病恢复情况；了解治疗依从性及药物不良反应，及时与全科医师反馈沟通，合理调整治疗方案。4.针对患者不良生活方式和危险因素，开展健康宣教干预。5.指导患者每年至少安排一次健康体检，尽早发现并发症，指导患者自我管理慢性病，提高遵医的依从性。6.指导家属参与并监督患者的治疗，同时对家属进行相关知识的健康教育。由于慢性病大多是有遗传性的，因此也可提高家属预防慢性病的防治意识。7.定期组织社区居民慢性病健康知识讲座，发放健康教育资料，指导居民预防慢性病，特别是针对慢性病的高危人群进行筛查，尽早发现，尽早干预治疗。

　　社区慢病管理工作是一个长期的过程，需要我们社区护士们坚持不懈，迎难而上。我们也在这里郑重承诺：慢病管理，我们社康护士一直在行动！